△正福合作社養(yǎng)豬場俯瞰圖
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位現(xiàn)場管理不到位，隱患排查整治不力，盲目施救，有關(guān)部門和屬地黨委政府落實(shí)職責(zé)不到位，導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
調(diào)查報告顯示：
4月13日14時許，正福合作社飼養(yǎng)員高某華、合伙人吳某的母親李某瓊對糞水處理區(qū)糞水收集池進(jìn)行糞水抽排作業(yè)。
14時46分58秒，高某華未佩戴任何防護(hù)用品再次翻越糞水處理區(qū)護(hù)欄，通過竹扶梯進(jìn)入糞水收集池內(nèi)。隨即，高某華開始咳嗽。
14時48分，合伙人吳某發(fā)現(xiàn)高某華在糞水收集池內(nèi)出現(xiàn)異常情況，便用手機(jī)撥打電話進(jìn)行唿救。正福合作社實(shí)際負(fù)責(zé)人王某及李某瓊從養(yǎng)豬場外跑到糞水收集池邊，開始營救高某華。
14時49分，王某從糞水處理區(qū)護(hù)欄門進(jìn)入糞水收集池上部邊緣，在未使用任何防護(hù)用品的情況下，通過竹扶梯下池營救高某華，并大喊“關(guān)電”，吳某隨后跑向配電箱。
14時49分42秒，王某的父親王某友趕到現(xiàn)場。
14時49分44秒，吳某斷開配電箱電源，現(xiàn)場視頻監(jiān)控中斷。
△糞水處理區(qū)示意圖
經(jīng)結(jié)合報警記錄、綜合調(diào)查分析，李某瓊、王某友2人在吳蕾斷開配電箱電源后，相繼進(jìn)入糞水收集池內(nèi)實(shí)施救援。14時53分，王某的妻子伍某撥打120電話求救，并報告糞水收集池內(nèi)已有4人中毒需救援。之后，王川的母親楊某敏趕到現(xiàn)場。楊某敏、伍某、吳某相繼進(jìn)入糞水收集池內(nèi)實(shí)施救援。
△糞水處理區(qū)現(xiàn)場照片
4月13日16時39分，4名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員全力搶救無效宣布死亡，另外3名被困人員被轉(zhuǎn)移至四川大學(xué)華西第四醫(yī)院搶救，但不幸搶救無效宣布死亡。
經(jīng)成都市公安局物證鑒定所、四川基因格司法鑒定中心對7人進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定分析，7人死亡原因符合吸入（硫化氫、一氧化碳等）有毒氣體、環(huán)境缺氧、溺水等因素引起機(jī)體缺氧窒息死亡、溺死。
調(diào)查報告顯示，本次事故直接原因系作業(yè)人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入氧含量嚴(yán)重不足、硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)的糞水收集池底作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生中毒和窒息事故，加之盲目施救，造成事故擴(kuò)大升級；間接原因包括涉事合作社安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門及屬地政府安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不實(shí)等。
值得注意的是，調(diào)查報告提到，事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)該合作社未建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未按規(guī)定對畜禽糞污化糞池有限空間場所進(jìn)行辨識和評估，未落實(shí)有效的管理措施，僅在畜禽糞污化糞池區(qū)域彩鋼棚立柱處張貼2張“池深危險、請勿靠近”安全警示標(biāo)牌，未見有限空間作業(yè)審批記錄，進(jìn)入有限空間作業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，未按規(guī)定配備防護(hù)用品和應(yīng)急裝備。
△事故糞水收集池現(xiàn)場照片
事故調(diào)查組建議，正福合作社實(shí)際負(fù)責(zé)人王某及飼養(yǎng)員高某華對事故發(fā)生分別負(fù)有直接管理責(zé)任、直接責(zé)任，鑒于二人在本次事故中死亡，建議免于責(zé)任追究；作為責(zé)任單位正福合作社對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由成都市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以行政處罰。
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員履職方面存在的問題，事故調(diào)查組建議移送追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組依規(guī)依紀(jì)依法開展追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查工作。
